Ansökan för upphittat hemlöst djur 1Kontaktinformation 2Om djuret 3Komplettering & Signatur KontaktinformationOrt och datum för ansökan:Ort* Datum (ååmmdd)* Ansvarig upphittare:Personnummer* Förnamn* Efternamn* Adress* Postnummer* Ort* Telefon* E-post* E-post - verifiering* Uppgifter på dig som är ansvarig för ansökan om annan än upphittarenPersonnummer Förnamn Efternamn Adress Postnummer Ort Telefon E-post E-post - verifiering Om djuretVilket djurslag avser ansökanDjurslag* Katt Kanin Annat djurslag Annat djurslag Djuret kallas Upskattad ålder* Är djuret ID-märkt* JA NEJ Om ja, vilket nummerÖronmärkning (ange nr)Chipmärkning (ange nr)Registrerad hos Jordbruksverkets hund - eller kattregister Svenska kennelklubbens hund- eller kattregister Sveraks kattregister Sveriges Kaninvälfärdsförenings register Annat register. Vilket annat register Resultat av kontroll av registrering Är djuret polisanmält som upphittat* JA NEJ Om ja, vilket datum Uppge till vilken polismyndighet anmälan gjorts samt diarienummer på anmälan Beskriv hur du kom i kontakt med djuret, dess tillstånd och vilken vård du upplever att djuret är i behov av*Summan jag ansöker (förankrad hos veterinär)* Komplettering & SignaturKontaktuppgifter till veterinär du varit i kontakt med om djurets tillståndDatum (ååmmdd)* Veterinärklinikens- eller djursjukhusets namn* Veterinärens namn* Veterinärklinikens- eller djursjukhusets lokala hemsida* Veterinärklinikens- eller djursjukhusets e-post* Veterinärklinikens- eller djursjukhusets e-post - verifikation* Telefon* Har ansökningar till andra stiftelser, fonder eller organisationer gjorts* JA NEJ Om ja, vilka? Redovisa svar från dessaHar kontakt tagits med organisationer som omhändertar och omplacerar djur* JA NEJ Kommer du eller annars vem, ta fullt ansvar för djuret under dess behandling och tillfrisknande*Vad kommer att hända med djuret när det har tillfrisknat*Övriga uppgifter som du bedömer kan vara av betydelse för handläggningen av ditt ärendeJag är villig att stödja stiftelsen genom att skicka bilder på djuret till Insamlingsstiftelsen Chickas Minnesfond och ger mitt medgivande till att bilder och en berättelse om djuret som hämtas från ansökan, publiceras. Djurets ras och namn skrivs ut (kan fejkas om du önskar) - ditt namn, geografisk hemvist eller personliga uppgifter, lämnas inte ut. Syftet är att visa gåvogivare individer som får hjälp via deras gåvor och kan förhoppningsvis ge ytterligare gåvor så fler djur kan få hjälp.* JA NEJ Genom inlämnandet av en ansökan lämnas samtycke till att Insamlingsstiftelsen Chickas Minnesfond får behandla personuppgifterna i ansökan i den utsträckning som det krävs för att behandla ansökan, i enlighet med dataskyddsförordningen (GDPR). Uppgifter om hur stiftelsen behandlar personuppgifter finns på hemsidan. Jag har tagit del av informationen om hur mina personuppgifter kommer att behandlas och samtycker till denna behandling.* JA Jag försäkrar att lämnade uppgifter är med sanningen överensstämmande* JA Ort* Datum (ååmmdd)* För- och efternamn (digital underskrift)*
