Ansökan för upphittat hemlöst djur 1Kontaktinformation 2Om djuret 3Komplettering & Signatur KontaktinformationOrt och datum för ansökan:Ort* Datum* Ansvarig upphittare:Personnummer* Förnamn* Efternamn* Adress* Postnummer* Ort* Telefon* E-post* E-post - Verifiering* Uppgifter på dig som är ansvarig för ansökan om annan än upphittarenPersonnummer Förnamn Efternamn Adress Postnummer och ort Telefon E-post E-post - Verifiering Om djuretVilket djurslag avser ansökanDjurslag* Katt Kanin Annat djurslag ANNAT DJURSLAG Djuret kallas Upskattad ålder* Är djuret ID-märkt:* JA NEJ Om ja, vilket nummerÖronmärkning (ange nr)Chipmärkning (ange nr)Registrerad hos Jordbruksverkets hundregister Svenska kennelklubbens hund- och kattregister Sveraks kattregister Sveriges Kaninvälfärdsförenings register Annat register. Vilket annat register Resultat av kontroll av registrering Är djuret polisanmält som upphittat* JA NEJ Om ja, vilket datum Uppge till vilken polismyndighet anmälan gjorts samt diarienummer på anmälan Beskriv hur du kom i kontakt med djuret, dess tillstånd och vilken vård du upplever att djuret är i behov av*Summan är direkt kopplad till den vård djuret är i behov av och är förankrad hos veterinär. Summan jag ansöker om är:* Komplettering & SignaturKontaktuppgifter till veterinär du varit i kontakt med om djurets tillståndDatum* Veterinärklinik/Djursjukhus* Veterinärens namn* Hemsida* E-post* Epost - Verifikation Telefon* Kontaktuppgifter till annan person på djurklinik/djursjukhus du varit i kontakt med om djurets tillståndDatum Veterinärklinik / Djursjukhus Namn och titel Telefon E-post Email - Verifikation Kan du tänka dig undersökning och behandling på annan veterinärklinik/djursjukhus än den du varit i kontakt med* JA NEJ Har ansökningar till andra stiftelser, fonder eller organisationer gjorts* JA NEJ Om ja, vilka? Redovisa svar från dessaHar kontakt tagits med organisationer som omhändertar och omplacerar djur* JA NEJ Kommer du eller annars vem, tar fullt ansvar för djuret under dess behandling och tillfrisknande*Vad kommer att hända med djuret när det har tillfrisknat*Övriga uppgifter som du bedömer kan vara av betydelse för handläggningen av ditt ärendeJag är villig att hjälpa stiftelsen att samla in pengar och informera gåvogivare, genom att skicka bilder på djuret till Insamlingsstiftelsen Chickas Minnesfond och ger mitt medgivande till att en berättelse om djuret publiceras.* JA NEJ Genom inlämnandet av en ansökan lämnas samtycke till att Insamlingsstiftelsen Chickas Minnesfond får behandla personuppgifterna i ansökan i den utsträckning som det krävs för att behandla ansökan, i enlighet med dataskyddsförordningen (GDPR). Uppgifter om hur stiftelsen behandlar personuppgifter finns på hemsidan. Jag har tagit del av informationen om hur mina personuppgifter kommer att behandlas och samtycker till denna behandling.* JA Jag försäkrar att lämnade uppgifter är med sanningen överensstämmande* JA Ort* Datum* Namn*
