Ansökan för eget familjedjur 1Kontaktinformation2Om djuret3Sjukdom eller skada på djuret4Komplettering & Signatur KontaktinformationOrt och datum för ansökan:Ort* Datum* Sökande:Personnummer* Förnamn* Efternamn* Adress* Postnummer* Ort* Telefon* E-post* E-post - Verifiering* Djurets ägare (om annan än den sökande)Personnummer Förnamn Efternamn Adress Postnummer och ort Telefon E-post Epost - Verifiering Är ägaren informerad och har godkänt att denna ansökan görs? JA NEJ Om djuretVilket djurslag avser ansökanDjurslag* Katt Kanin Gnagare Häst Hund Annat djuslag Ras ANNAT DJURSLAG Djurets namn* Djurets ålder (födelsedata)* Är djuret ID-märkt:* JA NEJ Om ja, vilket nummerÖronmärkning* (ange nr)Chipmärkning* (ange nr)Registrerad hos* Jordbruksverkets hundregister Svenska kennelklubbens hund- och kattregister Sveraks kattregister Sveriges Kaninvälfärdsförenings register Annat register. Vilket annat register Är djuret veterinärvårdsförsäkrat* JA NEJ Om jaFörsäkringsbolag* Försäkringsnummer* Fast självrisk* Rörlig självrisk i %* Årsförfallodag* Är djuret inne i en självriskperiod* JA NEJ Sjukdom eller skada på djuretRedovisa relevanta delar av djurets levnads- och sjukdomshistoria*När skadades/insjuknade djuret?* Beskriv djurets skada/sjukdom och vilken vård djuret är i behov av?*Summan är direkt kopplad till den vård djuret är i behov av och är förankrad hos veterinär. Summan jag ansöker om är:* Komplettering & SignaturKontaktuppgifter till veterinär du varit i kontakt med om djurets tillståndDatum* Veterinärklinik/Djursjukhus* Veterinärens namn* Veterinärklinik/sjukhusets hemsida* Veterinärklinik/sjukhusets e-post* Veterinärklinik/sjukhusets e-post - Verifikation Veterinärklinik/sjukhusets telefon* Kontaktuppgifter till annan person på djurklinik/djursjukhus du varit i kontakt med om djurets tillståndDatum Veterinärklinik / Djursjukhus Namn och titel Telefon E-post E-post - Verifikation Kan du tänka dig undersökning och behandling på annan veterinärklinik/ djursjukhus än den du varit i kontakt med* JA NEJ Ge en redogörelse för din ekonomiska situation och varför du ansöker om bidrag för ditt djur*Har ansökningar till andra stiftelser, fonder eller organisationer gjorts* JA NEJ Om ja, vilka? Redovisa svar från dessa*Övriga uppgifter som du bedömer kan vara av betydelse för handläggningen av ditt ärende*Jag är villig att hjälpa stiftelsen att samla in pengar och informera gåvogivare, genom att skicka bilder på djuret till Insamlingsstiftelsen Chickas Minnesfond och ger mitt medgivande till att en berättelse om djuret publiceras.* JA NEJ Genom inlämnandet av en ansökan lämnas samtycke till att Insamlingsstiftelsen Chickas Minnesfond får behandla personuppgifterna i ansökan i den utsträckning som det krävs för att behandla ansökan, i enlighet med dataskyddsförordningen (GDPR). Uppgifter om hur stiftelsen behandlar personuppgifter finns på hemsidan. Jag har tagit del av informationen om hur mina personuppgifter kommer att behandlas och samtycker till denna behandling.* JA Jag försäkrar att lämnade uppgifter är med sanningen överensstämmande* JA Ort* Datum* Namn*
