Ansökan för eget familjedjur 1Kontaktinformation2Om djuret3Sjukdom eller skada på djuret4Komplettering & Signatur KontaktinformationOrt och datum för ansökan:Ort* Datum (ååmmdd)* Sökande:Personnummer* Förnamn* Efternamn* Adress* Postnummer* Ort* Telefon* E-post* E-post - verifiering* Djurets ägare (om annan än den sökande)Personnummer Förnamn Efternamn Adress Postnummer och ort Telefon E-post Epost - verifiering Är ägaren informerad och har godkänt att denna ansökan görs? JA NEJ Om djuretVilket djurslag avser ansökanDjurslag* Katt Kanin Gnagare Häst Hund Annat djuslag Ras Annat djurslag Djurets namn* Djurets ålder (ååmmdd)* Är djuret ID-märkt:* JA NEJ Om ja, vilket nummerÖronmärkning (ange nr)Chipmärkning* (ange nr)Registrerad hos* Jordbruksverkets hundregister Jordbruksverkets kattregister Svenska kennelklubbens hund- och kattregister Sveraks kattregister Sveriges Kaninvälfärdsförenings register Annat register Vilket annat register Är djuret veterinärvårdsförsäkrad* JA NEJ Om jaFörsäkringsbolag* Försäkringsnummer* Fast självrisk* Rörlig självrisk i %* Årsförfallodag (ååmmdd)* Är djuret inne i en självriskperiod* JA NEJ Sjukdom eller skada på djuretRedovisa relevanta delar av djurets levnads- och sjukdomshistoria*När skadades/ insjuknade djuret?* Beskriv djurets skada/ sjukdom och vilken vård djuret är i behov av?*Summan jag ansöker (ska vara förankrad hos veterinär och försäkringens ersättning ska vara fråndragen):* Komplettering & SignaturKontaktuppgifter till veterinär du varit i kontakt med om djurets tillståndDatum (ååmmdd)* Veterinärklinikens- eller djursjukhusets namn* Veterinärens namn Veterinärklinikens- eller djursjukhusets lokala hemsida* Veterinärklinikens- eller djursjukhusets e-post* Veterinärklinikens- eller djursjukhusets e-post - verifikation* Veterinärklinikens- eller djursjukhusets telefon* Ge en redogörelse för din ekonomiska situation och varför du ansöker om bidrag för ditt djur*Har ansökningar till andra stiftelser, fonder eller organisationer gjorts* JA NEJ Om ja, vilka? Redovisa svar från dessa*Övriga uppgifter som du bedömer kan vara av betydelse för handläggningen av ditt ärende*Jag är villig att stödja stiftelsen genom att skicka bilder på djuret till Insamlingsstiftelsen Chickas Minnesfond och ger mitt medgivande till att bilder och en berättelse om djuret som hämtas från ansökan, publiceras. Djurets ras och namn skrivs ut (kan fejkas om du önskar) - ditt namn, geografisk hemvist eller personliga uppgifter, lämnas inte ut. Syftet är att visa gåvogivare individer som får hjälp via deras gåvor och kan förhoppningsvis ge ytterligare gåvor så fler djur kan få hjälp.* JA NEJ Genom inlämnandet av en ansökan lämnas samtycke till att Insamlingsstiftelsen Chickas Minnesfond får behandla personuppgifterna i ansökan i den utsträckning som det krävs för att behandla ansökan, i enlighet med dataskyddsförordningen (GDPR). Uppgifter om hur stiftelsen behandlar personuppgifter finns på hemsidan. Jag har tagit del av informationen om hur mina personuppgifter kommer att behandlas och samtycker till denna behandling.* JA Jag försäkrar att lämnade uppgifter är med sanningen överensstämmande* JA Ort* Datum (ååmmdd)* För- och efternamn (digital underskrift)*
